Inscripció Campus Marítim Torredembarra

Dades del participant

Autorització de menors

En/na
amb DNI
com a pare/mare/tutor
d'en/na ,
autoritza la participació del menor a l'activitat CAMPUS MARÍTIM TORREDEMBARRA organitzat pel Club Marítim Torredembarra.

Qui vindrà a buscar al menor?
El menor:
El vindran a buscarPot marxar solSempre marxarà sol

DADES DEL CAMPUS

Sol·licitud

Horaris: A) 08:30 a 13:30 B) 08:30 a 14:50 C) 08:30 a 16:50

CALENDARI SETMANES HORARI DESCOMPTES
# Cal. Inici Final A o B o C Germans Set.Cons. Soci
26 25-juny 29-juny
27 2-jul 6-jul
28 9-jul 13-jul
29 16-jul 20-jul
30 23-jul 27-jul
31 30-jul 3-ag
32 6-ag 10-ag
33 13-ag 17-ag
34 20-ag 24-ag
35 27-ag 31-ag
36 3-set 7-set

Dades de salut

Pateix alguna malaltía? (al.lèrgia, asma, epilèpsia, problemes derivats d'intervencions quirúrgiques, etc.)
Té problemes amb la vista i l'oïda? SINO Quina?

Té alguna dificultat motriu? SINO Quina?
Sap nedar? SINO
Dorm bé? SINO Té insomni? SINO Quantes hores dorm normalment?
Es fatiga fàcilment? SINO És habil? SINO Es mareja fàcilment? SINO
Menja De totAlgunes coses QuantitatMoltPoc
Segueix algun règim especial? SINO De quin tipus?
Enmalalteix amb freqüència? SINO De qué?
Pren alguna medicació especial? SINO (En cas afirmatiu i en el cas que el participant requereixi el tractament durant l'activitat, caldrà que ens autoritzeu a administrar medicaments)
Observacions (indiqueu aquí aquells aspectes que calgui informar i que no hagueu vist tractats en les preguntes anteriors):

En/na
amb DNI
certifica que l'infant
està protegit amb les vacunes assenyalades per la normativa vigent i que el seu estat de salut és: "Bo" "Altre"
Signat a , a de de 20

Faci click aquí per les autoritzacions per administrar els medicaments necessàris:

AUTORITZACIÓ PER L'ADMINISTRACIÓ DE MEDICAMENTS

Cal que ompliu aquesta autorització només en el cas que el participant de l'activitat hagi de prendre medicaments durant la realització de la mateixa. Segons indica la normativa en activitats d'educació en el lleure, per tal que un participant pugui prendre medicaments cal que el pare/mare/tutor/a legal d'aquest hagi lliurat aquesta autoritzció indicant el medicament, la dosi i l'horari en que s'ha d'administrar.
Si en disposeu, adjunteu a aquest imprés la recepta o documet de prescripció mèdica lliurada i signada pel facultatiu mèdic que us l'ha emés.
Caldrà lliurar els medicaments als responsables de l'activitat perquè en puguin disposar durant el desenvolupament de l'activitat.
En/na amb DNI com a pare/mare/tutor d'en/na , autoritza als responsables de l'activitat CAMPUS MARÍTIM TORREDEMBARRA organitzat pel Club Marítim Torredembarra a administrar els medicaments que segueixen en les dosis que s'especifiquen.

Medicament (1) Dia (2) Hora Dosi Hora Dosi Hora Dosi

(1) Nom complert del medicament. Especifiqueu-lo amb tota l'exactitud possible.
(2) Quantitat i vegades al dia i la dosi a administrar


Llegir consentiment, drets d'imatge i protecció de dades fent click al següent quadre:

Click per llegir la protecció de dades i el consentiment

PROTECCIO DE DADES

Les dades personals indicades s’incorporen a un fitxer de dades responsabilitat de CLUB MARITIM TORREDEMBARRA i que té per objecte l’adequada organització i prestació de les diferents activitats i serveis desenvolupats per aquets Centre. En cap cas s’utilitzaran les dades amb finalitats diferents a les indicades, ni es comunicarà cap dada a cap persona aliena a la relació existent entre ambdues parts, sense autorització expressa. De conformitat amb la Llei Orgànica 15/1999, de 13 de Desembre, de Protecció de Dades de Caràcter Personal, vostè té reconeguts i podrà exercir els drets d’accés, rectificació, cancel·lació i oposició contactant amb el propi centre, per mitjà d’una carta remesa a l’adreça PASSEIG COLOM S/N 43830 TORREDEMBARRA (TARRAGONA) o bé per e-mail a l’adreça: info@cmtorredembarra.cat

Autoritzo segons l’article 7.3 de la Llei Orgànica 15/1999 que les dades de salut del meu fill/a, que proporciono, es facin servir de forma adequada, amb la finalitat de dur-ne a terme una bona cura i protecció, i es cedeixin en aquells casos pertinents, als serveis sanitaris ( metges, infermeres, hospitals,…)
Igualment, garanteixo la veracitat de les dades proporcionades i em comprometo a facilitar qualsevol actualització de les mateixes.
El centre, es poden realitzar diferents fotografies i/o vídeos que recolliran les activitats vinculades al Centre, tant lectives com lúdiques, etc... És previsible que en algunes de les fotografies i/o vídeos així com a les pàgines web i documents relacionats amb l’ activitat de vela escolar, apareguin de manera accessòria o no, les imatges d’alguns alumnes del centre duent a terme diverses activitats. El Dret a la pròpia imatge esta reconegut per l’article 18.1 de la Constitució Espanyola i regulat per la Llei Orgànica 1/1982 de 5 de Maig. Per aquest motiu, i en previsió que el seu fill/a pogués aparèixer en alguna fotografia i/o vídeo, així com a les pàgines web i documents relacionats amb l’ activitat de vela escolar, demanem que en donin el seu consentiment.
Tanmateix la direcció de CLUB MARITIM TORREDEMBARRA, sols es fa responsable de les imatges difoses pel propi Centre.
En compliment de la Llei 34/2002 de 11 de juliol de Servicios de la Sociedad de la Informacion y Comercio Electrónico, Autoritzo expressament a CLUB MARITIM TORREDEMBARRA a enviar de manera puntual informació, activitats i publicacions, d’ interès per mitjans electrònics, i documents per la correcta execució de la relació establerta.


He llegit i accepto i accepto el consentiment de les imatges:
SINO
He llegit i accepto el consentiment de comunicacions:
SINO
Signat a , a de de 20
Nom (requerit): Sr/a
DNI (requerit):
Accepto la llei de privacitat
(Si no accepta la llei de privacitat, no es pot enviar el formulari)

%d bloggers like this: